介護保険の各種申請書・届出書について

介護保険にかかる申請書・届出書の様式をダウンロードできます。

なお、ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

1．介護保険全般に関すること

• (1)送付先登録申請書（後期高齢・介護用） （PDF 152.4KB）
  届出人の本人確認書類が必要です。

2.介護保険要介護・要支援認定に関すること

• (1)介護保険　新規・更新・要支介新規　申請書 （Word 20.9KB）
  新規申請及び更新申請、要支介新規申請をするときの申請書です。
• (2)介護保険　要介護認定変更申請書 （Word 50.5KB）
  区分変更申請するときの申請書です。
• (3)介護保険　要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 （Word 14.5KB）
• (4)認定結果通知書 送付先同意書 （Word 9.3KB）

3．介護保険の資格に関すること

• (1)介護保険被保険者証　再交付申請書 （Word 39.5KB）
  申請者の本人確認書類が必要です。
  ※郵送で申請される場合には、本人確認書類のコピーを同封してください。
• (2)介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （Word 48.5KB）
• (3)介護保険資格取得・異動・喪失届 （Word 50.0KB）

4．介護保険サービスの利用に関すること

• (1)介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 （Word 40.0KB）
• (2)介護保険高額介護（介護予防）振込先変更依頼書 （Excel 25.5KB）
• (3)委任状（高額介護サービス費用） （Word 23.5KB）
• (4)介護保険負担限度額認定申請書 （Word 52.0KB）
• (5)負担限度額認定証送付先同意書 （Word 9.5KB）
  介護保険負担限度額認定申請については、下記内部リンクにて詳細をご確認ください。
• 介護保険負担限度額認定申請について（内部リンク）
• (6)社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請書及び収入・資産など申告書 （Excel 46.5KB）
• (7)介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （Word 45.5KB）
• (8)介護保険特定負担限度額認定申請書 （Word 23.5KB）
• (9)介護保険利用者負担額減額・免除など申請書 （Word 23.5KB）
• (10)介護保険給付額減額免除申請書 （Word 22.0KB）
• (11)第三者行為被害届出書 （Word 21.0KB）

住宅改修や福祉用具購入については、下記内部リンクより詳細をご確認ください。

• 介護保険住宅改修費の支給 について（内部リンク）
• 介護保険福祉用具貸与・購入費の支給について（内部リンク）

5．介護保険料に関すること

• (1)介護保険料減免・徴収猶予申告書一式 （Word 79.5KB）
• (2)介護保険料減免理由消滅申告書 （Word 27.5KB）
• (3)介護保険料所得 申告書 （Word 22.5KB）

6.事業者・介護保険施設向け

• (0)介護保険　訪問調査票様式（熱海市新様式） （Excel 24.1KB）
• (1)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 51.5KB）
• (2)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Excel 25.5KB）
• (3)居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型専用） （Excel 29.0KB）
• (4)介護保険認定関係資料の情報提供申請書 （Excel 37.0KB）
• (5)介護保険認定関係資料の情報提供申請書(認定結果) （Excel 26.5KB）
• (6)介護認定に関する情報提供同意書 （Word 10.0KB）
• (7)介護給付費請求取り下げ申立書 （Excel 92.0KB）
• (8)介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書 （Excel 89.5KB）
• (9)軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼 （Word 32.0KB）
• (10)認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用に関する理由書 （Word 28.5KB）
• (11)介護保険居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費、居宅介護(支援)サービス計画費、特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費支給申請書 （Word 71.0KB）
• (12)介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書(受領委任用) （Word 45.0KB）
• (13)介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 （Word 25.5KB）