介護保険の各種申請書・届出書について
介護保険にかかる申請書・届出書の様式をダウンロードできます。
なお、ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。
1.介護保険全般に関すること
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(1)送付先登録申請書(後期高齢・介護用) (PDF 152.4KB)
届出人の本人確認書類が必要です。
2.介護保険要介護・要支援認定に関すること
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(1)介護保険 新規・更新・要支介新規 申請書 (Word 18.9KB)
新規申請及び更新申請、要支介新規申請をするときの申請書です。 -
(2)介護保険 要介護認定変更申請書 (Word 45.5KB)
区分変更申請するときの申請書です。 - (3)介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 (Word 15.0KB)
- (4)認定結果通知書 送付先同意書 (Word 9.3KB)
3.介護保険の資格に関すること
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(1)介護保険被保険者証 再交付申請書 (Word 26.0KB)
申請者の本人確認書類が必要です。
※郵送で申請される場合には、本人確認書類のコピーを同封してください。 - (2)介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Word 48.5KB)
- (3)介護保険資格取得・異動・喪失届 (Word 50.0KB)
4.介護保険サービスの利用に関すること
- (1)介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 (Word 40.0KB)
- (2)介護保険高額介護(介護予防)振込先変更依頼書 (Excel 25.5KB)
- (3)委任状(高額介護サービス費用) (Word 23.5KB)
- (4)介護保険負担限度額認定申請書 (Word 52.0KB)
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(5)負担限度額認定証送付先同意書 (Word 9.5KB)
介護保険負担限度額認定申請については、下記内部リンクにて詳細をご確認ください。 - 介護保険負担限度額認定申請について(内部リンク)
- (6)社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請書及び収入・資産など申告書 (Excel 46.5KB)
- (7)介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (Word 45.5KB)
- (8)介護保険特定負担限度額認定申請書 (Word 23.5KB)
- (9)介護保険利用者負担額減額・免除など申請書 (Word 23.5KB)
- (10)介護保険給付額減額免除申請書 (Word 22.0KB)
- (11)第三者行為被害届出書 (Word 21.0KB)
住宅改修や福祉用具購入については、下記内部リンクより詳細をご確認ください。
5.介護保険料に関すること
6.事業者・介護保険施設向け
- (0)介護保険 訪問調査票様式(熱海市新様式) (Excel 24.1KB)
- (1)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Word 51.5KB)
- (2)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 25.5KB)
- (3)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型専用) (Excel 29.0KB)
- (4)介護保険認定関係資料の情報提供申請書 (Excel 37.0KB)
- (5)介護保険認定関係資料の情報提供申請書(認定結果) (Excel 26.5KB)
- (6)介護認定に関する情報提供同意書 (Word 10.0KB)
- (7)介護給付費請求取り下げ申立書 (Excel 92.0KB)
- (8)介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書 (Excel 89.5KB)
- (9)軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼 (Word 32.0KB)
- (10)認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用に関する理由書 (Word 28.5KB)
- (11)介護保険居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費、居宅介護(支援)サービス計画費、特例居宅介護(支援)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費支給申請書 (Word 71.0KB)
- (12)介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書(受領委任用) (Word 45.0KB)
- (13)介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 (Word 25.5KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 長寿介護課 介護保険室
〒413-8550 熱海市中央町1-1
電話:0557-86-6282 ファクス:0557-86-6264
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